Bestämning av CD4⁺ T-cellskoncentration
Hans Gaines

I. Inledning

En extremt låg koncentration av immunsystemets viktigaste celler – hjälplymfocyter eller CD4+ T-celler – påvisades redan hos de första patienterna, för 20 år sedan, med det syndrom av förvärvad immunbrist, som senare visades vara orsakat av HIV-infektion. Alltsedan dess har bestämning av CD4+ T-cellskoncentration i perifert blod varit den dominerande laboratorie-testen, för klinisk handläggning av HIV-infekterade patienter, förutom då det gällt att bedöma effekt av antiretroviral kombinationsterapi, då HIV-kvantifiering erbjuder ett snabbare och effektivare resultat. Det är sedan länge fastställt att koncentration CD4+ T-celler, vid monitorering av HIV-infektion, erbjuder ett mätresultat som är indirekt proportionellt mot immunkompetens – eller direkt proportionellt mot immundefekt – och att resultaten således har prognostisk, och, speciellt vid låga nivåer, klinisk signifikans. 

II. Koncentration vs andel CD4⁺

Som regel bestäms samtidigt såväl koncentration (absolutvärde) CD4+ T-celler, som nämnda cellers andel (%) av lymfocyter, och de båda korrelerar i de flesta fall mycket väl. För vissa individer, eller grupper av individer, kan dock avvikelser förekomma, exempelvis som följd av generellt förändrade koncentrationer av leukocyter i blod, och det är därför nödvändigt att båda mätvärdena tas ad notam vid bedömning. Mätning av andelar är generellt mindre utsatt för variationer än mätning av koncentrationer, och det är därför möjligt att bedömningar, baserade på andelar, kunde ha varit mest värdefullt. Den internationella erfarenheten och därav följande rekommendationer och handläggningsprinciper baseras dock väsentligen på koncentrationer CD4+ T-celler, vilket därför är av störst betydelse.

III. Metod för bestämning av CD4⁺ T-celler

Konventionellt har koncentration CD4+ T-celler bestämts efter kalkyl av de kombinerade resultaten från flödescytometrisk bestämning av andelar CD4+ T-celler och bestämning av lymfocytpartikelkoncentration med cellräknare. Numera har detta ofta ersatts av s k single-platform metodik med vilken koncentration direkt bestäms med multi-parameter flödescytometri. 

Den övergripande målsättningen för ett laboratoriums CD4+ analyser skall vara att leverera resultat som överensstämmer med andra nationella, och internationella laboratorier; för att erbjuda optimalt stöd för klinisk tolkning och handläggning av HIV-infekterade personer. Detta kan delvis tillförsäkras genom kvalitetssäkring och ackreditering, men ännu viktigare är att rekommenderade och etablerade metoder används, samt att undersökningsresultat jämförs med andra laboratoriers. Naturligtvis är det associerat med betydande svårigheter för laboratorier med fåtalsdiagnostik och endast enstaka prov per vecka. Generellt kan uppfattas att undersökningarna numera har mycket hög reproducerbarhet och källor till variation är som regel pre-analytiska. Exempelvis föreligger hos icke HIV-infekterade personer en betydande dygnsvariation och nivåerna är också starkt beroende av fysisk såväl som psykisk stress. Dessa biologiska variationer är mindre uttalade hos obehandlade HIV-infekterade, men det är inte känt om variationsförmågan återställs vid effektiv antiretroviral behandling. Under alla förhållanden rekommenderas därför att provtagning sker under förhållanden standardiserade med avseende på ansträngning och tid på dygnet; eller att hänsyn tas till sådana källor till variation vid bedömning av resultat.

Konventionellt bestäms alltid rutinmässigt såväl andel som koncentration av CD3+ T-celler, CD3+ CD4+ T-celler och CD3+ CD8+ T-celler. Detta beror på att de kompletterande mätningarna erbjuder en kontroll av tillförlitlighet av värdet för CD4+ T-celler; summan av CD8+ och CD4+ skall bli lika med, eller strax under, totala CD3+ T-celler. Av samma anledning skall immunofenotypning, förutom i rutinfallet, utvidgas till att också inkludera bestämning av CD19+ CD3- B-celler liksom av CD16/56+ CD3- NK-celler; summan B+T+NK skall bli lika med totala lymfocyter. 

Ett flertal alternativa metoder till flödescytometri har utvecklats och prövats, och, även om flödescytometrisk metodik är överlägsen, kan sådana alternativa metoder användas i områden där flödescytometri inte finns tillgängligt. 

IV. Indikationer för bestämning av CD4⁺ T-celler

Den största kliniska betydelsen av  CD4+ T-cellsbestämningar är för att bedöma risk för opportunistisk infektion; för att styra diagnostiska insatser vid infektionssymptom, eller för att avgöra när primär profylax mot opportunist bör insättas, samt om primär/sekundär profylax kan utsättas som följd av framgångsrikt given antiretroviral terapi. Nivåer, som är relevanta för sådana ändamål, är 200, 100, och 50  CD4+ T-celler/µL. Ett annat viktigt användningsområde är när det gäller att avgöra om antiretroviral terapi skall påbörjas; det föreligger olika uppfattningar om vilka nivåer som är intressanta för detta ändamål men 200, 350, och 500 CD4+ T-celler/µL har föreslagits. Dessutom används CD4+ T-cellskoncentration som komplement till den, i sammanhanget, viktigare HIV-kvantifieringen, för att bedöma effekt av påbörjad antiretroviral terapi; snabbt sjunkande HIV-nivåer åtföljs som regel av stigande CD4+ T-cellsnivåer, men avvikelser förekommer och de kombinerade resultaten kan underlätta klinisk bedömning i dessa fall. För HIV-2 finns ingen kommersiellt tillgänglig test för kvantifiering, och i sådana fall, eller om kvantifiering ej kan utföras av andra skäl, kan CD4+ T-cellsresultat användas för utvärdering av effekt. Vidare kan bestämning av CD4+ T-cellsnivåer för grupper av patienter användas för sjukvårdsplanering och utvärdering, exempelvis genom att möjliggöra uppskattning av nuvarande och framtida vårdbehov vid en klinik.

Svenska rekommendationer för behandling av HIV infektion inklusive bestämning av CD4+ T-cellsnivåer är under utarbetande.

V. Frekvens provtagning för bestämning av CD4⁺ T-celler

Internationellt rekommenderas vanligen undersökning av obehandlade patienter 2-4 gånger årligen, samt undersökning av patienter under pågående antiretroviral behandling 4 gånger årligen. Det måste dock framhållas att individuell bedömning skall ske för enskilda fall och vara beroende av faktorer som exempelvis hur stabil patientens HIV-infektion, immunkompetens och CD4+ T-cellsnivåer uppfattas vara, samt hur nära kritiska gränser för förändrad klinisk handläggning patientens CD4+ T-celler befinner sig.  I svensk klinisk praxis förekommer därför ofta en något lägre provtagningsfrekvens, som 2-3 årliga analyser för obehandlade, och 3 årliga analyser för behandlade patienter. 

Svenska rekommendationer för behandling av HIV infektion inklusive bestämning av CD4+ T-cellsnivåer är under utarbetande.

VI. Andra immunologiska markörer

Under många år pågick ett omfattande och aktivt letande efter ytterligare s k surrogatmarkörer för prognostisk bedömning vid HIV-infektion; antingen som tecken på aktivering av immunsystem, eller som tecken på immunkompetens/immundefekt. Ett mycket stort antal sådana – extracellulära eller cell-associerade - surrogatmarkörer har också identifierats  och visat skillnader mellan HIV-infekterade och icke HIV-infekterade, liksom vid olika stadier av HIV-infektion. Vanligen har det dock handlat om markörer som korrelerat mer eller mindre väl med nivåer av CD4+ T-celler, och undersökningar som visat markörer som tillfört värdefull information – förutom den information som ändå erhålls av CD4+ T-cellsnivåer – har varit mycket ovanliga. Ett stöd för värdet av att bestämma nivåer av CD38+ CD8+ T-celler har dock rapporterats från flera prospektiva undersökningar, men sådana bestämningar har ändå icke etablerats annat än undantagsvis. Dessa omfattande studier i syfte att identifiera prognostiskt signifikanta surrogatmarkörer reducerades momentant i antal när effektiv antiretroviral terapi introducerats i mitten av nittiotalet och möjligheten till studier av naturalförlopp starkt försvårades. Fortsatta studier i samma syfte kommer, i den del av världen som har tillgång till terapi, att kräva mycket stora patientantal och resurser. På senare år har dock undersökningar av behandlade patienter genomförts och kunskap erhållits, exempelvis avseende fördelning av subtyper av lymfocyter i perifert blod efter insatt behandling, men även för dessa undersökningar föreligger naturligtvis betydande svårigheter att påvisa klinisk signifikans. 

VIII. Funktionella immunologiska tester

Även om de flesta idag, i praktiken, uppfattar att det, hos HIV-infekterade, föreligger ett direkt orsakssamband mellan kvantitet CD4+ T-celler i perifert blod och immunkompetens, är det – åtminstone teoretiskt – troligt att ett ännu starkare samband föreligger mellan immunkompetens och kvalitet av CD4+ T-celler. Detta skulle kunna undersökas med funktionella immunologiska tester, men sådana har tidigare varit associerade med hög variabilitet och därtill mycket arbetskrävande. På senare tid har dock presenterats en rad förbättrade tester varför värdet av funktionella undersökningar av generell immunkompetens kan komma att prövas i ökad utsträckning i framtiden. Ännu större intresse fokuseras på undersökningar av HIV-specifik cellförmedlad immunreaktivitet. Orsaken till detta är att det numera har framkommit att, även om antiretroviral kombinationsterapi är mycket effektiv för att reducera HIV-replikation hos behandlade patienter, aktiveras infektionen som regel om behandling utsätts och att ökad kunskap dessutom erhållits avseende biverkningar vid långtidsbehandling. Därför finns idag  förhoppningar om att antiretroviral terapi skall kunna kombineras med behandlingar i syfte att förstärka patientens egen immunitet mot HIV, exempelvis genom s k terapeutisk vaccination. Det skall dock betonas att detta fortfarande är spekulativt, eller under pågående försök, och att det ännu inte finns allmänt vedertagna stöd för sådan klinisk verksamhet.

Referenser

1. EUROGUIDELINES. European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Individuals in Europe in 2001; Draft no 1, 12 sept 2001.

2. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-infected Adults and Adolescents; http://www.hivatis.org 13 Aug 2001.

3. Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistig infektions in persons infected with human immunodeficiency virus: U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). MMWR 199;48(No. RR-10).

4. Centers for Disease Control and Prevention. 2001 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistig infektions in persons infected with human immunodeficiency virus: U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). Draft representing revisions of the 1999 document. ; http://www.cdc.gov Sept 2001.

5. World Health Organisation Initiative on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections: safe and effektive use of antiretroviral treatments in adults with particular reference to resource limited settings. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and International AIDS Society Januari 2001.

6. Guidance Modules on Antiretroviral Treatments. Module 5: Laboratory Requirements for the Safe and Effective Use of Antiretrovirals. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and International AIDS Society July 1998.

Text utarbetad av Hans Gaines
Senast uppdaterat 2007-11-06 av Jan Albert
Copyright © september 2004