Diagnostik och resistensbestämning beträffande influensa och fågelinfluensa

Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) har vid ett expertmöte den 12 september 2007 uppdaterat tidigare rekommendation för behandling och profylax av influensa och fågelinfluensa med antivirala medel (se rekommendationen).

Bakgrund 
Influensa är en virusorsakad luftvägsinfektion som sprider sig snabbt och ger upphov till omfattande epidemier. Idag brukar man ange att mellan 2 och 15 % av befolkningen insjuknar årligen i influensa, vilket i Sverige motsvarar mellan 180 000 och 1,5 miljoner individer. Den högsta incidensen ses alltid bland barn och ungdomar, som också står för en stor del av smittspridningen. Komplikationer, främst sekundär bakteriell pneumoni, drabbar däremot huvudsakligen patienter med underliggande hjärt- och/eller lungsjukdom (framför allt hjärtsvikt och KOL) och äldre personer. Personer som tillhör dessa medicinska riskgrupper kräver oftare sjukhusvård och står också för en väsentlig del av den ökade dödlighet som ses i samband med influensa.

Antivirala medel mot säsongsinfluensa skall ses som ett komplement och ersätter inte vaccination. Läkemedlen kan användas på två sätt: profylaktiskt för att förhindra ett insjuknande i symtomgivande influensa och terapeutiskt för att reducera allvarlighetsgraden och durationen av sjukdomen.

Sedan 1997 cirkulerar ett högpatogent fågelinfluensavirus (H5N1 - så kallad aviär influensa) bland tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika, och enstaka tamfågelutbrott har förekommit i Europa. Hittills har över 300 kliniska fall av fågelinfluensa H5N1 konstaterats hos människor, framför allt i Sydostasien och Afrika. Nästan alla insjuknade har varit under 40 år och dödligheten har varit cirka 60 % (för aktuell information se www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/en). Majoriteten av fallen hade varit i kontakt med sjuka fåglar.

Virologisk diagnostik Referensmetod för påvisande av influensainfektion anses för närvarande vara virusodling, men den håller på att ersättas av nukleinsyraamplifieringstekniker (NAT, t.ex. PCR-teknik). I viruslaboratoriet påvisas influensa A och B snabbast med antigentest (immunofluorescens [IF]-test eller kommersiella antigentester) på nasofarynxaspirat eller med svalg- eller nässekret. Flera laboratorier har under senare år valt att använda NAT som enda diagnostiska metod, men virusodling är fortfarande rutinmetod vid ett fåtal laboratorier i Sverige. Resultatet av antigentestning eller NAT kan normalt erhållas samma dag som provet når viruslaboratoriet eller dagen efter. Odling besvaras inom 14 dagar, men besked om preliminärt positivt fynd ges vanligtvis tidigare. Nya snabbdiagnostiska metoder (10-30 minuter) har introducerats och används vid en del stora sjukhus. Dessa har lägre känslighet än NAT och IF, men snabbheten gör ändå testet kliniskt användbart. Serologisk diagnostik kräver akut- och konvalescentprov och har därför inte någon plats i akutdiagnostiken.

I normalfallet är nasofarynxsekret det bästa provmaterialet för såväl odling och antigendetektion som påvisande av virusgenom, men om man använder NAT kan det ersättas med näsprov eller näs- + svalgprov. Någon eller en kombination av dessa provtagningsmaterial rekommenderas också för de diagnostiska snabbkiten. Svalg- eller bronksköljvätska, alternativt trakealsekret, kan också användas för de flesta analyser.

Fågelinfluensa kan påvisas med alla tillgängliga metoder för influensavirusdetektion, men de ger ingen information om subtyp. Tidigt i infektionsskedet kan H5N1-infekterade patienter ha låg virusmängd i näs- och svalgprov, varför dessa prover bör analyseras med NAT, som är den känsligaste metoden. Patienter med H5N1-infektion har i regel högre mängder virus i svalg- än i näsprov. Om fågelinfluensa misstänks måste influensa A-virus subtypas. Detta kan ske med hemagglutinationsinhibitionstest, subtypsspecifik NAT eller IF. På SMI används specifik NAT eller sekvensering av H-genen. Vid H5N1-infektion kan virus påvisas i många typer av provmaterial såsom svalg-, nasofarynx- och trakealsekret eller bronksköljvätska samt EDTA-blod. Analys av avföring i rör utan tillsats och prov från konjunktiva i virustransportmedium samt likvor (vid tecken på CNS-påverkan) har också visats värdefullt för detektion av H5N1.

Antiviraler
Två klasser av läkemedel finns godkända för behandling eller profylax av influensa, neuraminidashämmare och M2-hämmare. Neuraminidashämmare är sialinsyreanaloger och hämmar virusenzymet neuraminidas som är av betydelse för frisättningen av nybildade influensaviruspartiklar från den infekterade cellen. Medlen resulterar i att nybildade viruspartiklar bildar stora aggregat som fastnar på cellytan och inte kan spridas vidare till andra celler. Neuraminidashämmarna (zanamivir och oseltamivir) är verksamma både mot influensa A och B. Det första läkemedlet som utvecklades mot influensa var amantadin, som verkar genom att binda till och blockera jonkanalfunktionen av influensavirus matrixprotein M2. Amantadin är endast verksamt mot influensa A.

Resistensutveckling
M2-hämmare (amantadin) 
Resistensutveckling mot amantadin är vanlig och uppträder snabbt hos cirka 30 % av behandlade patienter. Resistens orsakas av mutationer (position 26, 27, 30, 31 och/eller 34) i M2 proteinet. Resistenta isolat kan spridas från person till person och orsaka sjukdom på samma sätt som viltypsvirus. I en global övervakningsstudie innefattande över 7 000 influensa A H3N2-isolat visades att primär resistens mot amantadin ökat signifikant från 0,4 % år 1994-1995 till 12,3 % år 2003-2004. Ökningen var mest markant i Asien med de högsta frekvenssiffrorna i Kina (74 %). Efter 2005 har man i USA noterat en mycket hög frekvens av resistenta H3N2-isolat (92 %). I Sverige ökade frekvensen amantadinresistenta H3N2-stammar från 4 % 2002-2003 till 54 % 2006-2007. Ingen korsresistens föreligger mellan neuraminidashämmare och amantadin.

Merparten av alla fågelvirusstammar är känsliga för amantadin. Dock har de flesta av de högpatogena H5N1-stammar som cirkulerar i Asien utvecklat resistens på grund av en mutation i position 31 i M2 proteinet. Denna mutation leder inte till försämrad tillväxt eller smittspridnings-egenskaper varför amatadinresistenta H5N1 stammar kan överföras effektivt.

Neuraminidashämmare (zanamivir och oseltamivir) 
Resistens mot neuraminidashämmare har hittills påvisats i relativt låg frekvens och varierar med läkemedel och virustyp. Inga naturligt resistenta isolat har identifierats. I kliniska studier sågs resistensutveckling mot oseltamivir hos 0,3 % av vuxna patienter och hos 4,5 % av barnen. Högre frekvenssiffror har dock rapporterats i en japansk studie observerades att 18% av oseltamivirbehandlade barn utvecklade resistens, sannolikt till följd av suboptimal dosering. För zanamivir har hittills ingen resistensutveckling dokumenterats hos immunkompetenta patienter. Endast ett fall av resistens finns rapporterat i samband med en långdragen influensa B-infektion hos ett immunsupprimerat barn. Kunskap saknas om sekundärspridning av resistenta virusvarianter, men data talar för att neuraminidasmutationer medför nedsatt virulens och replikationsförmåga (se tabell 1).

Tabell 1. Sammanställning över de mutationer i neuraminidas (N) som orsakar resistens. Data anges för typ av neuraminidashämmare, typ av N, och om de har påvisats in vitro eller in vivo samt om mutationen orsakar försämrad smittspridning vid illerförsök. De som är markerade med fet stil har påvisats i H5N1 stammar.

N-hämmare  

Influensa typ 

Mutation

Påvisade in vitro Påvisade in vivo Transmission vid illerförsök

Zanamivir

A/N2, B

Glu119Gly

Ja Nej  

Zanamivir

A/N2

Glu119Ala/Asp Ja Nej  

Zanamivir

B

Arg152Lys Nej Ja Nej

Zanamivir

A/N2 

Arg292Lys Ja Nej Nej

Oseltamivir 

A/N2 

Glu119Val Nej Ja Ja

Oseltamivir

B 

Arg152Lys Nej Ja Nej

Oseltamivir

B 

Asp198Asn Nej Ja  

Oseltamivir

A/N1 

His274Tyr Ja Ja Reducerad
Oseltamivir A/N2 Arg292Lys Ja Ja Nej
Oseltamivir A/N1, N2 Asn294Ser Nej Ja  
Peramivir A/N2 Glu119Asp Ja Nej  
Peramivir B Arg152Lys Nej Ja Nej
Peramivir A/N1 His274Tyr Ja Ja Reducerad
Peramivir A/N2 Arg292Lys Ja Ja Nej

* Peramivir är ej godkänd neuraminidashämmare som utvärderas i kliniska studier.

Idag har endast två mutationer (Arg152Lys för influensa B stammar och Arg292Lys för N2 stammar) påvisats som orsakar korsresistens mot alla tre neuraminidashämmarna (peramivir inkluderad). Ytterliggare en mutation (Glu 119Ala för N2 stammar) orsakar korsresistens mot zanamivir och oseltamivir.

Resistenta H5N1 stammar har påvisats efter oseltamivirbehandling. Isolat från tre patienter i Vietnam uppvisade mutation His274Tyr. Mutation Asn294Ser identifierades i isolat från en patient från Vietnam samt två patienter från Egypten. Då de resistenta stammar från de två patienterna från Egypten isolerades endast två dagar efter påbörjad behandling spekulerades det i att de var smittade av fåglar som hade muterade stammar. Resistentsutveckling hos humaninfluensa har endast påvisats efter minst fyra dagars behandling.

Metoder för resistensbestämning
Metoder för monitorering av resistensutveckling i samhället finns på SMI. Genom sekvensering av neuraminidas- samt M2-genen kan kända mutationer som ger resistens mot neuraminidashämmare respektive amantadin identifieras. SMI har ett fenotypiskt test som påvisar neuraminidasets enzymaktivitet. Resistensbestämning har för närvarande ingen plats vid okomplicerad influensainfektion, men bör diskuteras med SMI i speciella situationer. Gravt immunsupprimerade patienter är en riskgrupp där noggrann monitorering är indicerad.

Senast uppdaterat 2007-11-06 av Jan Albert
Copyright © november 2007